椎間板ヘルニア　　　　　　　 （Intervertebral Disc Herniation）

[背景]
　椎間板ヘルニアとは、脊柱と脊柱の間にある椎間板が脊柱管内に存在する脊髄を圧迫することで生じる神経疾患です。
　そもそも椎間板とは、外部は弾力性に富んだ線維軟骨物質である線維輪、中心内部はゼリー様の軟物質である髄核とで構成された組織であり、普段は脊柱にかかる衝撃を緩衝する役割を担っています。この椎間板が耐え得ることのできない衝撃がかかった際に、椎間板が脊柱管内へ突出または逸脱し、脊髄を圧迫している状態を椎間板ヘルニアと呼びます。
　
　椎間板は、第1-2頚椎間を除いて、第2-3頚椎間から腰仙椎移行部まで全ての椎間に存在し、椎間板関節を構成しております。

[病態]
一般に椎間板ヘルニアは、脊髄を圧迫する物質によって２つのタイプに分類されます。

  1. 椎間板内の背側の線維輪が破け、髄核が逸脱して脊髄を圧迫する→ハンセンⅠ型
    : 軟骨異栄養性犬種*に好発し、胸腰椎での好発年齢は4～6歳とされています。
    頚椎では、胸腰椎よりもやや高齢での発症のピークがみられます。

  2. 椎間板の変性によって、髄核の逸脱がなく線維輪自体が脊髄を圧迫する→ハンセンⅡ型
    : 加齢に伴う線維輪の変性、弾力低下、過形成などから椎間板の変形が生じるため、高齢且つ慢性経過を示すことが多いとされています。

＊軟骨異栄養性犬種とは、ミニチュアダックスフンドに代表される、若齢時に椎間板変性を生じ易い犬種を指します。他にビーグル、シーズー、ペキニーズ、コッカースパニエル、ウェルシュコーギー、ラサアプソなどが挙げられます。

[症状]
-頚椎ヘルニア-
①頚部痛による頚部のこわばり（元気がない、頭部が上がらず、上目遣いとなる）
②前肢の挙上（神経根症状）
③歩行時のふらつき
④四肢麻痺
⑤呼吸筋麻痺

-胸腰椎ヘルニア-
①背部痛（元気がない、動きたがらない、腰を丸めている）
②後肢のふらつき
③後肢の麻痺
④尿がでない、尿が漏れる
⑤後肢の感覚消失

【胸腰部椎間板疾患における脊髄障害の重症度分類】
Grade 1 : 神経学的異常なし。背部痛。
Grade 2 : 後肢不全麻痺(歩行可能)
Grade 3 : 後肢不全麻痺(歩行不可能)
Grade 4 : 後肢完全麻痺(排尿困難)
Grade 5 : 深部痛覚消失

[診断]
　椎間板ヘルニアの確定診断法は『脊髄造影によるX線検査』『CT検査』『MRI検査』といった画像診断になります。中でも最も精度の高い検査はMRI検査になります。
　また、CT検査にて石灰化病変の確認や椎骨の形態的評価を行うこともあります。その他、炎症性疾患を除外するために検査と同時に脳脊髄液（CSF）の分析を行う場合があります。

胸腰椎の椎間板ヘルニア症例のMRI検査 T2強像
左：横断像　右：矢状断像


左：頚部の椎間板ヘルニアのMRI矢状段像　右：CT検査3D構築像

[治療法]
　椎間板ヘルニアの治療方法はその重症度によって保存療法と外科療法を選択します。胸腰椎の椎間板ヘルニアでは、基本的にGrade 3 (歩行困難)よりも重症の場合は、外科手術適応となります。Grade 2 よりも軽症の場合は、内科療法と保存療法により症状を管理することが可能となりますが、再発を繰り返すような場合およびMRI検査にて重度な脊髄圧迫が認められる場合には、症状の程度や年齢などを考慮した上で手術を行うこともあります。頚椎の椎間板ヘルニアでは、初発の疼痛の場合には、保存療法を選択するケースもありますが、疼痛を繰り返す場合や、神経学的な異常を伴うケースでは、外科手術が推奨されております。
　胸腰椎の椎間板ヘルニアの外科手術の方法としては、脊椎の一部を削り取る片側椎弓切除術(Hemilaminectomy)および背側椎弓切除術(Dorsallaminectomy)などが挙げられます。両手術法共に、椎間板物質による脊髄への圧迫を減退させる目的で行われます。またGrade 5 の重症症例においては、硬膜切開術による減圧を併用する場合もあります。また、当院では、好発部位に対して、併せて予防的造窓術（Fenestration）を実施しております。
　頚椎に対する外科手術の方法としては、頚椎の腹側アプローチによる椎間板の造窓を行う頚椎腹側減圧術（Ventral slot）、神経根徴候を呈する症例には頚椎での外側椎弓切除術（Hemilaminectomy）、多発型の椎間板ヘルニアに対して背側椎弓切除術（Dorsallaminectomy）といった手術方法を症例に合わせて実施しております。さらに前後の椎間板に対する予防的造窓術（Fenestration）、不安定症を予防するためにインプラント（スクリュー、骨セメント）を用いた椎体安定化術を行う場合があります。

　外科手術による術後の反応は、重症度が進むにつれて悪化します。発症からの経過時間によっても術後の回復率が左右されるため、早期対応が必要となります。また術前の症状によって、回復期間や回復の程度には個体差があり、術前の脊髄損傷の程度に依存するといわれています。

  左: 超音波メス(SONO Pet)を使用した手術
下段左 : 逸脱した椎間板物質による脊髄圧迫
下段右 : 逸脱した椎間物質の除去後



左：C4-5椎間Ventral slot後のX線写真　右：C5-6椎間椎体固定術後のX線写真

【脊髄軟化症】
　急性の痛覚反応消失を伴う重度の胸腰椎の椎間板ヘルニアでは、逸脱した椎間板物質による脊髄の神経細胞の虚血・出血性壊死などにより、脊髄実質が軟化する脊髄軟化症を発症することがあります。(深部痛覚の消失した症例の5-10%) 現在の獣医療では脊髄軟化症に対する有効な治療法はなく、発症すると3-7日以内に呼吸不全に陥り、死に至る可能性のある重篤な病態です。
　術前の神経学的検査、MRI検査でも脊髄軟化症の可能性をある程度まで予測することはできますが、発症するまでは確定診断が困難であるため、術後に脊髄軟化症を発症することがあります。当院では、脊髄軟化症の可能性がある重度の椎間板ヘルニアの患者様に対して、必ず飼い主様に本病態についてご理解頂けるように、術前のインフォームドに心掛けております。